Aanmelden Detox Begeleiding

Wat leuk dat je je inschrijft voor het 9-daagse detox begeleidingsprogramma, ik kijk er naar uit je persoonlijk te ontmoeten.

Heb je vragen, wensen of wil je wat overleggen? Ik help je graag. Je kunt het aangeven op het aanmeldingsformulier of me rechtstreeks bellen op telefoonnummer: 06-55173021

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam en huis nr *

Postcode *

Woonplaats

Telefoon nr *

Geboortedatum

e-mail adres *

Zijn er specifieke klachten/ bijzonderheden

Gebruikt je medicijnen?

Overige opmerkingen?

Ja ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Bekijk de algemene voorwaarden hier